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看了100個理賠案例,我總結了這些點,讓你理賠不吃虧

2019-11-28 1 分享到:

所以,今天保大師就和大家聊聊理賠的事兒。

首先,甩上你們最關心的結論:

買保險前,你首先得清楚,你買的保險保障內容是什么,什么情況可以獲得理賠:

?買的是醫療險,報銷范圍是否限醫保,免賠額和賠付比例各是多少;

?買的是重疾險的話,哪些重疾可以理賠,理賠條件如何這些保單上都有。

只有清楚了這些后,你才不會拿著本來就不會理賠的材料去找保險公司要求理賠了。

買了保險之后,如果出險,情況合理其實只要是,符合保險合同上的保障范圍和理賠條件的,保險公司是一定會理賠的,這點不用擔心。

接下來,保大師會從以下幾個方面來深入分析和展開保險理賠的問題:

一、買保險后,保險公司真的會賠嗎?

二、保險理賠五步走,賠款到賬妥妥的

三、買了多份保險,可以多次理賠嗎?

四、哪些情況,保險公司會拒賠?

五、如果被拒賠了怎么辦?

我們直接進入正題。

這一部分,保大師決定不長篇大論,直接擺上數據和表格來說明:

首先,我們先來看2018年一整年,公布理賠金額的21家人壽保險公司的賬單——2018理賠總金額約有1160億人民幣,所有理賠中單筆最高賠付3200萬元。

2019年也過去一半了,保大師整理了一下,將已公布理賠數據的保險公司進行了匯總,大家也可以看一下。

這白花花的真金白銀,總不會騙人吧!

保大師再往深處說,凡是保險公司,理賠都有個原則,叫不惜賠、不濫賠。

如果風險明確,符合理賠條款無異議,那么保險公司完全沒必要為了一份保單而丟掉自己的名聲,要知道,理賠才是保險公司的口碑源泉。

同樣,如果風險不明確,理賠條款界定不明顯,這種情況就算是大保險公司,也是會產生爭議的。

說得粗俗一點:保險公司從注冊到運營,成本這么高,犯得著為幾十萬的一份保單斤斤計較?

咱們買的保險,就是和保險公司簽訂的一份合同,關于保障內容、理賠約定,從簽訂的那一刻起,就以法律合同的方式確定下來了。符合條款,保險公司不敢不賠,不符合條款,親戚是保險公司董事也沒用。

理賠的時候,很多人還是搞不清楚流程怎么走。保大師總結了一下,要想快點拿到賠款,這5個步驟不能省:

1、 出險后報案

首先要做是及時報案,不管什么險種,越快越好。關于報案期限,不同產品在條款中會有說明,目前以10日內居多。

如果出險后我們沒有及時通知報案,很有可能會引起一些后續的理賠糾紛。如果狀況允許,多數人會在出險當天報案。報案最直接了當的方式就是打保險公司的客服電話,如果保險公司提供線上報案渠道,也是可以的。

2、 填寫理賠申請書

這個流程現在很多公司有點不大一樣。傳統大公司因為分支機構多,會要求你前往離你最近的相應保險公司分支機構,領取空白申請書并當場填寫。而隨著互聯網的發展,現在很多一些保險公司提供線上理賠通道,可下載申請書模板文件,填好后上傳。

3、 整理收集相關材料

不管什么險種的理賠,理賠申請書、保險合同、被保險人身份證、受益人身份證、被保險人和受益人的關系證明是一定需要的。

重疾險的疾病理賠一般還需要病歷、醫院的各項檢查報告、醫院的疾病診斷報告,注意必須是產品指定范圍的醫院,一般是二級及二級以上公立醫院,具體見條款。

醫療險以及意外險的意外醫療理賠一般還需要病歷、醫院診斷報告、醫院各項檢查報告,以及由于醫療險是報銷型產品,最重要的各醫療項目費用賬單。同樣需要注意醫院范圍的問題。

涉及身故理賠,一般還需要醫院、公安機關的死亡證明,戶籍注銷證明,以及相關部門的事故性質原因證明報告。

涉及全殘/傷殘理賠,一般還需要醫院的傷殘鑒定,以及相關部門的事故性質原因證明報告。

以上是包括且不限于此的材料,大家報案后,保險公司的理賠人員一定會很詳細地告訴你具體需要哪些材料,請大家嚴格按照理賠人員的要求準備材料。關鍵材料不足,拒賠就是大概率事件。

那么應該怎么補充關鍵材料呢?

如果大家準備材料時發現有些材料難以得到,一定要馬上和理賠人員溝通,看有沒有其他可以代替的材料

看了100個理賠案例,我總結了這些點,讓你理賠不吃虧

4、 向保險公司遞交材料

如果住所離保險公司不算很遠,直接去保險公司遞交自然可以;如果離得遠,一般用快遞的方式,聯系保險公司取得收件地址。

如果理賠金額較大,一些關鍵材料會要求必須遞交原件,具體以理賠人員要求為準;如果理賠金額較小,一般可以在線上渠道通過上傳相關材料影印件的方式遞交,理賠金到賬也更快一些。

5、 等待理賠結果

完成以上4步,接下來就是等待保險公司進行核查了,保險公司會怎樣認(jue)真(di)負(san)責(chi)地進行理賠調查,保大師不久前的一篇文章介紹過,有興趣可以戳:

保險公司的理賠調查程序真不是一般的嚴謹和全面

關于多長時間給出是否理賠的結論,一般條款里也會說明,各險種大致相同:

收到材料后,最晚30天通知客戶是理賠還是拒賠,如理賠,通知下達后10天內理賠金到賬。

這個問題,也是很多人會擔心的。自己買了好幾份保險,結果只能賠一個,那肯定虧大發了。

保大師首先亮出結論:當然可以多次賠付,但是這個多次賠付還是有條件的。

針對這個條件,主要從兩個角度來闡述"如何多次賠付"。

1、 一款產品多次賠付

①財產險

只要是在合同保障時間內,在保額范圍內,是可以多次賠付的。但對一件事件只能賠付一次。

例如:A撞了B,賠付。A又撞了C,再次賠付。但你不能為A撞B賠付兩次。

②人身險

重疾險:需要看你購買產品的條款。如條款中規定可多次賠付,則按照條款規定的條件進行多次賠付。

醫療險:和財產險類似,是報銷性質的。只能對A因為生了B這個病住院而報銷1次。

2、 同一事件,多個產品賠付

既然不能因為同一事件,單個產品多次賠付,那么我們可以通過購買多個產品來實現對同一事件的多次賠付。

財產險:無論是1個產品賠付還是多個產品賠付,有個原則必須牢記。財產險是報銷性質的,以費用補償為原則,也就是說賠付的總金額不會超過您實際的財產損失。

如果您購買了多個財產險的話,是可以為同一事件而通過多個產品賠付的。如果你的損失,一個產品已經賠付完了。你的第二個產品就沒法申請理賠了。

由于不同的產品免賠額,賠付率會不一樣,可以通過不同產品的組合來盡量挽回自己的損失。

重疾險與意外險中的死亡/傷殘保障一樣,都是給付制的。可以通過購買不同的產品,來實現提升保額的作用。

醫療險和財產險類似,只是換成了補償醫療費用的支出。所以哪怕是通過多個產品的組合賠付,也不能超過實際醫療費用的支出。

小結一下:

重疾險、意外險、壽險,給付型保險,可多份累加賠付。

重疾險,如果發生符合條款約定的重疾,按照投保時合同約定的金額給付給被保險人重疾保險金。如果是多份重疾險,都要符合理賠要求,才可以疊加賠付的。

意外險里的意外醫療和醫療險一樣,可嘗試利用不同產品的免賠額和賠付比例進行組合,盡量挽回自己的損失。但操作的專業性太大,一般人別輕易嘗試。

醫療險、財產險,報銷型保險,理論上也可以針對同一事件進行多次賠付。

不要買保障內容、免賠額、賠付比例相同的產品。可以以互補為原則,進行不同產品的搭配

例如,百萬醫療有1萬元的免賠額,可以通過搭配購買一份保額為1萬元的0免賠,100%賠付比例的住院醫療險。以覆蓋百萬醫療的1萬元免賠額。

在保險公司理賠工作中,拒賠是很正常的,但是放在消費者身上,往往會覺得被拒賠是不公正的結果。

保大師總結了下,通常來說,拒賠的原因主要有以下幾個:

1、不在保險范圍內。所以,你買保險的時候,一定要看除外責任。

2、在保險范圍內,但是沒達到賠付條件。

3、你沒有如實告知保險公司。

不如實告知的情況,例如:

壽險:職業或健康狀況沒有如實告知;

重疾險:已患疾病、近幾年住院史等等隱瞞;

意外險:高風險運動摔傷或身故以及職業錯填;例如明明是貨車司機,職業卻選擇了內勤了人員。

所以,"如實告知"很重要。

4、材料不齊,保險公司多次催繳,你仍未補交。

保險公司的拒賠,都會給出具體的原因,即使保險公司拒賠得有理有據,對于消費者來說,被拒賠肯定覺得不甘心啊,在這種情況下,保大師建議你還可以這樣做:

首先,根據拒賠理由,跟保險公司交涉,將你不認可的地方和疑惑說出來,要求保險公司給你解答。

比如,小A父親腦中風,然后他向保險公司申請理賠,結果根據保險公司調查,發現他父親10年做過一個腦部手術,但買保險的時候小A沒有告知這個情況,于是保險公司以"健康狀況未如實告知"這個理由拒賠了。然而小A覺得,這個手術都過去10年了,自己父親一直活得好好的,這次的腦中風跟10年的手術沒有關系。

雙方可以就此繼續調解,交流。

如果跟保險公司溝通無果,我們可以進行第二步,向當地的銀保監會投訴。

如果投訴仍不成,只能最后向法院上訴。

這是被拒賠后我們可采取的"三把板斧"。

不過,隨著信息化的發展,現在很多人在跟保險公司交涉無果之后,會選擇向媒體曝光,或者在一些平臺上曝光,借助輿論壓力,通過媒體的介入,向保險公司交涉。但保大師不建議這么做。因為媒體并不見得比監管、法院更專業。有些媒體往往還會斷章取義,反倒加深了大家對于保險公司的誤解。

理賠是保險的最后一步,也是保險公司的口碑來源。所以,一般情況下,保險公司該賠的肯定會賠。對于消費者來說,理賠的時候,一定切記要按照保險公司要求交齊材料,需要補交的也要及時補充,切莫因為材料不齊全的原因而遭到拒賠。

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